Kérelem - Ápolási célú települési támogatás megállapítására

Az ápolási célú települési támogatás a tartós beteg személy otthoni ápolását ellátó nagykorú hozzátartozó részére biztosítható hozzájárulás.

Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok

Születési idő *
Például 2017. 12. 13.

A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

Hozzátartozó adatok
Kérjük töltse ki a táblázatot.
Jövedelmi adatok *
A kérelmező, valamint a családban élő közeli hozzátartozóinak havi jövedelme forintban:

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásáról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III törvény 10. §(7) bekezdése alapján szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok

Kijelentem, hogy az ápolási célú települési támogatás megállapítását, arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy 18. életévét betöltött tartós beteg hozzátartozóm.

Kérjük a megfelelőt megjelölni:

amely nem haladja meg az ápolási célú települési támogatás összegét (21.000 Ft-ot),
Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel rendelkezik.

Az ápolt személyre vonatkozó adatok

Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozatok

Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási célú települési támogatást kérelmező hozzátartozóm végezze.
Tudomásul veszem, hogy egyidejűleg csak egy személy ellátása után állapítható meg ápolási célú települési támogatás.
Tudomásul veszem, hogy egyidejűleg csak egy ápoló számára állapítható meg az ápolási célú települési támogatás.
Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Tudomásul veszem, hogy a jogosultságot érintő és a személyes adatokban történő változást köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni.
Tudomásul veszem, hogy a Móri Polgármesteri Hivatal Közigazgatási és Szociális Irodájának dolgozói környezettanulmánnyal meggyőződhetnek az ápolási kötelezettség teljesítéséről.
Tudomásul veszem, hogy a döntéshozó utólagosan ellenőrizheti a jogosultság fennállását és a támogatás felhasználásának körülményeit.

CsatolmányMéret
PDF ikon Igazolás és szakvélemény308.68 KB
PDF ikon Lemondó nyilatkozat154.91 KB
PDF ikon Nyiltakozat139.59 KB
PDF ikon Kitöltési tájékoztató352.34 KB