Kérelem - Gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás megállapítására

A gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosítható hozzájárulás.

A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Például 2019. 08. 25.

A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

Hozzátartozó adatok *
Kérjük töltse ki a táblázatot.
1
2
3
4
5
6
7
This brief caption will be associated with the table and will help Assistive Technology, like screen readers, better describe the content within.
Jövedelmi adatok *
Kérjük töltse ki a táblázatot.
1
2
3
4
5
6
7
8
This brief caption will be associated with the table and will help Assistive Technology, like screen readers, better describe the content within.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásáról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III törvény 10. §(7) bekezdése alapján szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozatok

Nyilatkozom, hogy a szociális igazgatásról és szociális ellátásoktól szóló 1993. évi törvény 50.§ (1) és (2) bekezdése szerinti jogcímen nem részesülök közgyógyellátásban.

Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Tudomásul veszem, hogy a jogosultságot érintő és a személyes adatokban történő változást köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni.
Tudomásul veszem, hogy a döntéshozó utólagosan ellenőrizheti a jogosultság fennállását és a támogatás felhasználásának körülményeit.