Kérelem - Gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás megállapítására

A gyógyszer-kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosítható hozzájárulás.

A kérelmező személyre vonatkozó adatok:

Születési idő *
Például 2017. 11. 23.

A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok

Hozzátartozó adatok *
Kérjük töltse ki a táblázatot.
Jövedelmi adatok *
Kérjük töltse ki a táblázatot.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásáról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III törvény 10. §(7) bekezdése alapján szociális hatáskört gyakorló szerv – a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti.

Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozatok

Nyilatkozom, hogy a szociális igazgatásról és szociális ellátásoktól szóló 1993. évi törvény 50.§ (1) és (2) bekezdése szerinti jogcímen nem részesülök közgyógyellátásban.

Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Tudomásul veszem, hogy a jogosultságot érintő és a személyes adatokban történő változást köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni.
Tudomásul veszem, hogy a döntéshozó utólagosan ellenőrizheti a jogosultság fennállását és a támogatás felhasználásának körülményeit.

CsatolmányMéret
PDF ikon Háziorvosi igazolás400.25 KB
PDF ikon Kitöltési tájékoztató345.08 KB
PDF ikon Nyilatkozat209.91 KB